Thủng ruột là gì? Các công bố khoa học về Thủng ruột

Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thủng ruột ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện trên 30 trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định thủng ruột trong quá trình phẫu thuật hoặc trên kết quả giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 5/2021 đến tháng 3/2022. Dữ liệu được thu thập từ bệnh nhân bao gồm đặc điểm chung, đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. Kết quả: Thủng ruột chủ yếu gặp ở nhóm trẻ đẻ non nhẹ cân 70%, với tỷ lệ nam: nữ 2:1. Triệu chứng lâm sàng phổ biến là bụng chướng, dịch dạ dày bẩn 100%. Nề thành bụng, sưng vùng bẹn bìu, chậm phân su lần lượt 25%, 5%, 5%. 60% trẻ được xác định có khí tự do ổ bụng trên phim chụp Xquang không chuẩn bị. 56.7% trẻ siêu âm có hình ảnh dịch đục ổ bụng. Nguyên nhân chủ yếu gây thủng ruột là viêm ruột hoại tử 40%. Vị trí thủng phổ biến nhất tại hồi tràng 36.67%. Kết luận: Biểu hiện lâm sàng của thủng ruột sơ sinh thường không đặc hiệu, chủ yếu là các triệu chứng đường tiêu hóa như chướng bụng, dịch dạ dày bẩn. Trẻ nghi ngờ thủng ruột nên được chỉ định sớm chụp Xquang và siêu âm ổ bụng. Hình ảnh khí tự do và dịch đục ổ bụng là triệu chứng cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán nhưng tỷ lệ dương tính vẫn còn thấp. Chẩn đoán và điều trị sớm giúp giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong.

Thủng tử cung có tần suất khoảng 0,01% khi lấy dụng cụ tử cung qua đường âm đạo. Tai biến này có thể kèm theo thủng ruột và bàng quang. Chúng tôi thông báo một bệnh nhân nữ 69 tuổi có tiền sử đặt dụng cụ tử cung 30 năm. Người bệnh vào viện vì đau bụng dưới rốn kèm ra dịch hồng ở âm đạo sau thủ thuật tháo dụng cụ tử cung. Bụng chướng, ấn đau và có phản ứng thành bụng. Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh dịch khí tự trong ổ bụng và dịvật xuyên thủng đáy tử cung. Người bệnh được mổ mở cấp cứu cắt tử cung bán phần, khâu lỗ thủng ruột non, rửa sạch ổ bụng. Sau mổ 6 ngày, bệnh nhân được phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài do bục lỗ khâu ruột non. Quá trình hậu phẫu ổn định, người bệnh được xuất viện sau mổ lần thứ hai mười ngày. Kết luận: tai biến thủng ruộtnon, thủng tử cung gây viêm phúc mạc sau tháo dụng cụ để lâu trong buồng tử cung rất hiếm gặp. Trong trường hợp không thể loại bỏ nó, nên theo dõi lâm sàng chặt chẽ, nội soi buồng tử cung hoặc cắt tử cung chủ động.

Thủng ruột do dị vật đường tiêu hoá là cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp nhưng nặng nề nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Các dị vật gây thủng thường dài và có đầu nhọn, vị trí thủng có thể gặp ở bất cứ đoạn nào của ống tiêu hóa nhưng thường xảy ra ở các vị trí hẹp sinh lý. Các triệu chứng lâm sàng gây ra do di vật đường tiêu hoá thường đa dạng và không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý đường tiêu hoá khác, dẫn đến chẩn đoán muộn hoặc chỉ phát hiện được khi đã có biến chứng. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 57 tuổi, không có tiền sử hóc dị vật rõ ràng, vào viện vì đau bụng âm ỉ hố chậu trái kèm gầy sút 4 kg trong vòng 1 tháng. Siêu âm ổ bụng và cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh thủng ruột non do dị vật hình que tạo thành đám thâm nhiễm vùng hố chậu trái. Phẫu thuật ổ bụng được thực hiện khẳng định tổn thương thủng hồi tràng do dị vật tăm. Bệnh nhân được cắt đoạn ruột tổn thương, nối hồi tràng - hồi tràng kiểu bên - bên. Hậu phẫu tiển triển thuận lợi, không có biến chứng, bệnh nhân ra viện sau 5 ngày.

Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định các dấu hiệu sinh học của hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) do nhiễm trùng huyết gây ra từ các yếu tố lấy từ tiểu cầu bằng công nghệ vi ma trận protein tùy chỉnh dựa trên nhãn biotin trong mô hình chuột thắt và châm thủng ruột kết (CLP). Chuột KM được phân ngẫu nhiên thành nhóm phẫu thuật giả và nhóm CLP. Mẫu máu được lấy ngay lập tức và sau 1 h, 2 h, 6 h, 12 h, 24 h, 48 h và 72 h sau khi thiết lập CLP để kiểm tra số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu và hóa học máu. Mô phổi và mô mạc nối (mesentery) được kiểm tra mô học tại tất cả các thời điểm tương ứng, tìm kiếm sự hình thành vi cục máu đông. Phân tích vi ma trận protein tuần tự được thực hiện để phát hiện các yếu tố lấy từ tiểu cầu. Tỷ lệ sống sót 72 h sau CLP là 15%, nhưng không có trường hợp tử vong nào trong nhóm phẫu thuật giả. So với nhóm giả, số lượng tiểu cầu (n = 5, p < 0.05), nồng độ fibrinogen (n = 5, p < 0.05) và mức alanine aminotransferase của nhóm CLP bắt đầu giảm đáng kể tại thời điểm 6 h sau CLP. Thời gian prothrombin (n = 5, p < 0.05) và thời gian thromboplastin từng phần kích hoạt (n = 5, p < 0.05) kéo dài đáng kể và nồng độ D-dimer (n = 5, p < 0.05) tăng lên xảy ra sau 6 h sau CLP. Trên mô học, sự hình thành vi cục máu đông trong mô phổi và mạc nối được quan sát thấy trong các nhóm CLP 6 h sau CLP và đã trở nên đáng kể và rộng rãi 12 h sau CLP (n = 5, p < 0.05). Trên phân tích vi ma trận protein và ELISA, thrombospondin (TSP), chất ức chế mô metalloproteinase 1 (TIMP-1) và chemokine-1 tuyến ức (TCK-1) đều tăng trong 2 h đầu tiên sau CLP, sau đó duy trì ở mức cao hơn so với nhóm giả trong 72 h sau CLP (n = 5, p < 0.05). TSP, TIMP-1 và TCK-1 được nâng cao trong giai đoạn đầu của DIC do nhiễm trùng huyết gây ra trong mô hình CLP ở chuột và có thể được xem là các dấu hiệu sớm cho DIC do nhiễm trùng huyết.

Chúng tôi báo cáo trường hợp của một nam thanh niên 22 tuổi đã trải qua tình trạng di chuyển ống shunt vào đại tràng. Anh được chẩn đoán mắc u nguyên bào thần kinh dạng nhú tại vùng giao thoa thị giác đến vùng dưới đồi khi 7 tuổi, và đã được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ, hóa trị liệu, và xạ trị. Anh phát triển tình trạng náo loạn nước não và đã trải qua nhiều lần phẫu thuật shunt thông não-tai bụng. Khi 19 tuổi, anh rơi vào trạng thái hôn mê do xuất huyết dưới nhện và trong não thất do vỡ phình động mạch. Ống thông não thất đã được tháo bỏ, chỉ để lại van shunt và ống bụng. Hệ thống shunt mới đã được tái xây dựng ở bên đối diện. Sau sự kiện này, anh chỉ có thể nằm trên giường. Khi 20 tuổi, anh bị sốt cao không kiểm soát được bằng kháng sinh. Hình chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho thấy sự di chuyển của ống shunt vào đại tràng xuống. Ống này đã được gỡ bỏ dưới sự hướng dẫn của phẫu thuật nội soi, và tình trạng viêm đã được chữa trị. Những ống shunt còn lại nên được loại bỏ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao về di chuyển ống.

Phương pháp phẫu thuật truyền thống và thường được sử dụng nhất cho viêm ruột hoại tử mủ thũng (NEC) xuyên thủng, bao gồm laparotomy và cắt bỏ ruột với tạo hình thông nối ruột, đã liên quan đến tỷ lệ tử vong và biến chứng chính (nhiễm trùng huyết, hội chứng ruột ngắn, hẹp tái phát, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn lâu dài (TPN), nhập viện kéo dài và tốn kém với nhiều phẫu thuật, quy trình mở và đóng không thể tránh khỏi cho tình trạng thiếu máu ruột “vô vọng” trong khoảng 10% trường hợp laparotomy, v.v.). Việc sử dụng phương pháp “vá, dẫn lưu và chờ đợi” (PD&W) laparotomy cho biến chứng nghiêm trọng này của NEC đã cung cấp một cách đơn giản, trực tiếp và hiệu quả để giải quyết vấn đề này. Nguyên tắc cơ bản là không cắt bỏ ruột và không tạo hình thông nối ruột. Các chi tiết được trình bày ở đây cùng với nhiều kiểu “vá” và tầm quan trọng của việc sử dụng dẫn lưu trực tiếp mở rộng với các ống dẫn Penrose nhỏ hai bên từ cả hai bề mặt cơ hoành xuống vũng chậu với các điểm ra ở cả hai phần dưới. Việc vá và dẫn lưu chính xác, hiệu quả không thể thực hiện một cách mù quáng, mà cần yêu cầu thấy trực tiếp (laparotomy hoặc nội soi). Các thành phần và thời điểm quan trọng của việc “chờ đợi” được nhấn mạnh, bao gồm tầm quan trọng sống còn của việc tuyệt đối tránh laparotomy sớm sau dẫn lưu trong thời gian từ 7 đến 14 ngày sau dẫn lưu (dù dẫn lưu là xuyên da, laparotomy PD&W, hay nội soi PD&W) do sự tăng sinh mạch máu sớm có thể đe dọa tính mạng xảy ra vào thời điểm này và nếu không được can thiệp sẽ hoạt động có lợi như “angiogenesis tốt” cứu mạng và cứu ruột. Các ống Penrose hai bên thu giữ các túi phân và hoạt động khá tốt như các hình thức thông nối ruột de facto khi khoang phúc mạc nhanh chóng bị xóa bỏ bởi các dính và sự tăng sinh mạch máu mạnh mẽ/gut hypoxia kích thích “angiogenesis tốt” (không có khoang phúc mạc, không có viêm phúc mạc). Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng ba loại và TPN thường quy góp phần vào những kết quả có lợi. Các bài học/thí nghiệm của tự nhiên gặp phải ở trẻ sơ sinh với tình trạng tắc ruột giữa và mức độ sống sót của ruột đáng kể, trong một vài trường hợp chỉ có viêm phúc mạc phân và không bị tắc nghẽn (“tự nối”) là thích hợp ở đây vì TPN của PD&W được cung cấp trong các tình trạng tắc nghẽn bởi tuần hoàn nhau thai-mẹ và khoang phúc mạc vô trùng của tình trạng tắc nghẽn được mô phỏng bởi sự kết hợp của kháng sinh và sự xóa bỏ khoang phúc mạc. “Angiogenesis tốt” cứu mạng và cứu ruột là điểm chung của cả hai tình huống này. Kinh nghiệm 15 năm cá nhân với phương pháp laparotomy PD&W trong điều trị NEC xuyên thủng ở 23 trường hợp được báo cáo ở đây mà không ghi nhận tỷ lệ tử vong trong 60 ngày sau phẫu thuật đầu tiên, không có biến chứng chính và không cần phẫu thuật thứ hai ở 70% (tự “nối”) các trường hợp. Tất cả trẻ sơ sinh có tình trạng thiếu máu/hoại tử ruột nghiêm trọng (NEC totalis) mà đáng lẽ thuộc dạng “vô vọng” và chỉ được quản lý bằng quy trình mở và đóng đã thành công được điều trị bằng PD&W với việc giữ lại cả tính mạng và một lượng ruột đủ, mặc dù cần thiết phải có một ca phẫu thuật thứ hai trong những trường hợp này để tái lập tính liên tục của ruột. Quan sát đáng chú ý là sự chuyển mình nhanh chóng của những trẻ sơ sinh này từ tình trạng bệnh nặng đến gần như bình thường chỉ trong vài giờ sau khi bắt đầu PD&W – giống như những thay đổi lâm sàng nhanh chóng khi chọc hút một nhọt hoặc áp xe. Một sự tham gia của “angiogenesis tốt” do thiếu oxy đã xảy ra với sự gia tăng mạnh mẽ và liên quan đến các phân tử, gen và thụ thể của gia đình các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu của các phân tử angiogenesis do thiếu oxy được suy đoán, và các nghiên cứu lâm sàng để xác nhận những suy đoán này được đề xuất cũng như các nghiên cứu đánh giá tiềm năng của PD&W nội soi. Sự hữu ích của việc “thông hơi” và “đặt ống” bằng ống ngực Argyle qua đường hậu môn phía trên các khu vực đã được “vá” như thấy ở 2 trường hợp là điều đáng được nghiên cứu và ứng dụng thêm.

Nuốt phải dị vật là một tình huống khá thường gặp trong cuộc sống. Tuy nhiên, thủng ruột thừa do vô tình nuốt phải xương cá là một hiện tượng rất hiếm gặp. Thông thường chẩn đoán chính xác trước mổ thường bị bỏ sót do bệnh không có triệu chứng đặc hiệu nên dễ nhầm với các bệnh khác như viêm ruột thừa cấp, viêm túi thừa đại tràng, viêm manh tràng, viêm túi mật cấp… Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. Để bổ xung thêm kinh nghiệm vào thực hành lâm sàng chúng tôi báo cáo một trường hợp nam giới, 49 tuổi được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp. Tuy nhiên, khi mổ nội soi cấp cứu lại phát hiện ruột thừa của bệnh nhân bị xuyên thủng bởi một xương cá gây áp xe ở vùng hố chậu phải. Bệnh nhân được lấy dị vật, cắt ruột thừa, lau rửa dẫn lưu hố chậu phải. Sau mổ bệnh nhân diễn biến tốt và ra viện an toàn.

Biến chứng nghiêm trọng nhất của viêm ruột hoại tử (NEC) là tình trạng thủng ruột. Việc xác định trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị thủng ruột và tối ưu hóa hình ảnh học để phát hiện thủng ruột là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tử vong cao liên quan đến sự kiện thảm khốc này. Trong khoảng thời gian 5,5 năm, có 155 trường hợp NEC được ghi nhận tại cơ sở của chúng tôi. Mười chín (12%) trường hợp đã tiến triển đến tình trạng thủng. Một cuộc khảo sát các phát hiện phẫu thuật, kết quả khám nghiệm tử thi và hình ảnh X-quang từ những bệnh nhân này cho thấy chỉ có 63% có bằng chứng hình ảnh cho thấy có không khí tự do trong khoang bụng tại thời điểm thủng. Hai mươi mốt phần trăm có bằng chứng hình ảnh cho thấy có dịch bụng nhưng không có hơi trong khoang bụng, và 16% không có không khí tự do cũng như dịch bụng. Do đó, các tiêu chí hình ảnh thuần túy để xác định tình trạng thủng ruột trong NEC là không chính xác, và việc chọc dịch ổ bụng là bắt buộc đối với bệnh nhân NEC có dịch bụng hoặc các dấu hiệu lâm sàng chỉ định viêm phúc mạc. Thời gian của các nghiên cứu hình ảnh và vị trí tổn thương ruột cũng rất quan trọng. Bảy chín phần trăm các trường hợp thủng xảy ra trong vòng 30 giờ kể từ khi xác nhận chẩn đoán (theo tiêu chí lâm sàng hoặc hình ảnh). Phẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi cho thấy vùng hồi manh tràng bị tổn thương trong 89% trường hợp với vị trí thực tế của tình trạng thủng xảy ra ở khu vực này trong 58% bệnh nhân.

Dị vật đường tiêu hóa không phải là tình trạng hiếm gặp, tuy nhiên theo các y văn tỉ lệ biến chứng thủng chiếm khá nhỏ và biểu hiện lâm sàng khá đa dạng, ít hơn 1% các trường hợp cần phải can thiệp phẫu thuật. Biến chứng thường gặp là thủng đường tiêu hóa, thường xảy ra ở các vị trí hẹp lòng ruột sinh lý hoặc gập góc như vùng hồi – manh tràng và đại tràng sigma. Chúng tôi xin trình bày một ca lâm sàng người bệnh có tiền sử sử dụng chất kích thích, được đưa vào trại cai nghiện, tại đây người bệnh đã nuốt khoảng 50 cây kẽm gai. Thời gian từ lúc người bệnh nuốt dị vật cho đến khi khởi phát triệu chứng đau bụng khoảng 2 tháng. Người bệnh được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng phát hiện thấy dị vật xuyên thủng hồi tràng cuối tại 2 vị trí kèm gây viêm ruột phản ứng xung quanh, sau đó người bệnh đã được phẫu thuật cấp cứu lấy dị vật, diễn tiến hậu phẫu sau đó diễn ra khá thuận lợi, người bệnh hồi phục tốt và được xuất viện ở ngày hậu phẫu thứ 6.

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc do thủng ruột ở trẻ cực nhẹ cân.Phương pháp: Mô tả hồi cứu 15 trường hợp viêm phúc mạc ở trẻ cực nhẹ cân được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 08/2019 đến tháng 08/2021.Kết quả: Từ tháng 08/2019 đến tháng 08/2021, có 15 trường hợp gồm: 10 ca thủng ruột tự phát (SIP), 5 ca thủng ruột do viêm ruột hoại tử (NEC). Có 9 nam và 6 nữ với tuổi thai trung bình 27,4 tuần, cân nặng lúc sinh trung bình 827,3 gram (thấp nhất là 500 gram). 90% các trường hợp SIP có một lỗ thủng duy nhất ở hồi tràng. Thời gian bắt đầu có triệu chứng trung bình là 4,6 ngày tuổi ở SIP và 10,2 ngày tuổi ở NEC. Các rối loạn toàn thân và chiều dài ruột cắt bỏ ở trẻ viêm phúc mạc do SIP ít hơn so với do NEC. Tất cả các trường hợp đều có dẫn lưu ổ bụng trước mổ với thời gian dẫn lưu trung bình là 80,8 giờ. Không có biến chứng trong mổ. Biến chứng sau mổ có 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 1 trường hợp trong nhóm NEC tử vong do hoại tử toàn bộ ruột tiến triển. Thời gian trung bình bắt đầu cho ăn đường miệng là 6,8 ngày, cho ăn toàn phần là 33,3 ngày. Thời gian thở máy trung bình là 19,4 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 90,1 ngày.Kết luận: Điều trị viêm phúc mạc do thủng ruột ở trẻ cực nhẹ cân với dẫn lưu ổ bụng từ trước và phẫu thuật sau khi điều chỉnh các rối loạn cho thấy hiệu quả và an toàn. Viêm phúc mạc do thủng ruột tự phát thường gặp ở trẻ cực nhẹ cân và có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời.